Informe del Defensor del Pueblo 2006

Se tuvo conocimiento de la aparición de un brote de legionela en el centro penitenciario de Zuera que había ocasionado el fallecimiento de un recluso de este centro penitenciario y varios más habían debido ser hospitalizados.
Al parecer, desde el año 2004 se vienen produciendo casos de esta enfermedad sin que se haya conseguido erradicar.
La Dirección General de Instituciones Penitenciarias informa que, en efecto, en enero de 2006 hubo un brote de legionela en el centro penitenciario de Zuera y se produjeron cinco casos de los cuales un interno falleció mientras permanecía ingresado en el hospital. Con respecto a este brote, no se detectó presencia de legionela en ninguna de las muestras de agua caliente sanitaria tomadas en los distintos puntos de la red tras la aparición del primer caso. Debe considerarse que se había procedido a la limpieza y desinfección periódicas que realiza la empresa de mantenimiento en diciembre de 2005, por lo que era presumible que la transmisión de la bacteria se hubiera producido en los días anteriores por la aspiración de la legionela, emitida de forma esporádica a través de alguna ducha del centro. Al propio tiempo, la Dirección General de Instituciones Penitenciarias informó a la Institución que se habían adoptado las siguientes medidas: la limpieza y desinfección periódicas de la red según el anexo 3 del Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, e hipercloraciones durante tres meses en toda la red con posterioridad a la aparición de un caso de legionelosis; la revisión del plan de autocontrol del centro, aumentando la vigilancia de puntos de control críticos; la instalación de 400 válvulas termostáticas que permiten aumentar la temperatura de distribución del agua caliente sanitaria y así evitar la proliferación de la legionela; la instalación de filtros, válvulas antirretorno, termómetros y llaves de corte en cada módulo para controlar las temperaturas de impulsión y retorno del agua caliente sanitaria por edificio y módulo residencial; la mejora del interconexionado de los acumuladores para garantizar una mejor circulación y movimiento del agua caliente a través de los depósitos, y la instalación de pulsadores tipo fluxómetro. Asimismo, van a iniciarse reformas estructurales en toda la red de agua caliente sanitaria para la completa adaptación al Real Decreto 865/2003 y al Decreto 136/2005 del Gobierno de Aragón de medidas de prevención de la legionelosis, con un presupuesto de ejecución por contrata de 937.123,05 euros y un presupuesto de seguridad y salud de 15.935,37 euros, siendo el plazo de ejecución de las obras de 9 meses.